Versicherte der BKK exklusiv können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen das Kostenerstattungsverfahren wählen. Die Leistung wird Ihnen dann vom Leistungserbringer wie bei einem Privatpatienten in Rechnung gestellt.
Wenn Sie sich für die Kostenerstattung entscheiden, müssen Sie die BKK exklusiv vor der Inanspruchnahme der Leistung schriftlich informieren. Leistungen, die nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, kann die BKK exklusiv dabei nicht übernehmen, es sei denn sie gehören zu den BKK exklusiv Extraleistungen.
Sofern der Leistungserbringer kein Vertragspartner der gesetzlichen Krankenkassen ist, kann dieser nur nach vorheriger Zustimmung der BKK exklusiv in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann jedoch erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist.
Grundsätzlich kann die Kostenerstattung für alle gesetzlichen Leistungen gewählt werden. Sie haben jedoch die Möglichkeit, die Wahl der Kostenerstattung auf folgende Bereiche zu beschränken:
Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die BKK exklusiv bei Erbringung als Sach- oder Dienstleistung zu tragen hätte. Die gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlungen sind in Abzug zu bringen. Für die Abrechnung kann die BKK exklusiv eine vereinfachte Regelung anwenden. Art und Umfang der erhaltenen Leistungen sind durch spezifizierte Originalrechnungen nachzuweisen. Der Erstattungsbetrag wird um 5 % für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung gekürzt. Mit der Wahl der Kostenerstattung rechnet der Leistungserbringer nicht mehr nach dem Abrechnungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ab. Bei Ärzten zum Beispiel dann nicht mehr nach dem sogenannten „Einheitlichen Bewertungsmaßstab“ (EBM), sondern nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Bei der Abrechnung über die (privat-)ärztliche Gebührenordnung (GOÄ) darf der Sie behandelnde Arzt mit einem 2,3 bis zu 3,5-fachen Steigerungssatz abrechnen. Wir weisen Sie vorsorglich daraufhin, dass Ihnen hierbei erhebliche Eigenanteile entstehen können. Diese über die von der Krankenkasse hinausgehende Vergütung müssen Sie dann selber tragen.
An die gewählte Kostenerstattung sind Sie mindestens für ein Kalendervierteljahr vom Zeitpunkt der Wahl an gebunden. Sie können die Wahl der Kostenerstattung unter Einhaltung einer Kündigungsfrist von einem Monat schriftlich kündigen.
In manchen Ausnahmefällen versuchen Leistungserbringer ihre Patienten von der Wahl der Kostenerstattung zu überzeugen. Leider dient eine solche „Empfehlung“ nicht immer dem Wohl der Patienten, sondern dem Geldbeutel des Anbieters. Wir empfehlen Ihnen daher, sich im Vorfeld von der BKK exklusiv beraten zu lassen, damit Sie keine bösen Überraschungen erleben. Wenden Sie sich hierzu einfach an unsere Kundenberater/-innen aus dem Versorgungsmanagement.