Leistungen

Mitglied werden

Sie können die BKK exklusiv wählen, wenn

  • Sie in einem der Bundesländer Bremen, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen, Nordrhein-Westfalen, Sachsen-Anhalt, Schleswig-Holstein Ihren Wohnort oder Ihren Beschäftigungsort haben oder
  • Ihr Ehepartner oder Ihr eingetragene/r Lebenspartner/-in bei der BKK exklusiv versichert ist oder
  • vorher für Sie bereits eine andere Mitgliedschaft oder eine Familienversicherung bei der BKK exklusiv bestanden hat.


Sie können hier Ihre Anmeldung online ausfüllen und absenden.

Mitgliedserklärung

Ich wähle die BKK exklusiv ab
bei Änderung im Versicherungsverhältnis (z.B. Arbeitgeberwechsel, Beginn Leistungsbezug)
bei bestehendem Versicherungsverhältnis

Persönliche Angaben

Name
Vorname
Geburtsname
Geschlecht: m | w | d
Straße
Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Familienstand: ledig | verheiratet | getrennt lebend | verwitwet | geschieden | eingetragene Lebenspartnerschaft
Geburtsort
Geburtsdatum
Staatsangehörigkeit
Rentenversicherungsnummer
Ihre Versichertennummer
Steueridentifikationsnummer (StID)

freiwillige Angaben

IBAN
BIC
Bank
Telefon
E-Mail

Angaben zum Versicherungsverhältnis

Ich möchte mich versichern als
Arbeitnehmer/in
Auszubildende/r
Teilnehmer/in an einem freiw.sozialen Jahr (FSJ) / Bundesfreiwilligendienst (BFD)
Elterngeld
Elternzeit
Gesellschafter(in)/Geschäftsführer(in)
mit dem Arbeitgeber verwandt/verschwägert
freiwillig versichert
die Beiträge werden vom AG gezahlt
ich zahle die Beiträge selbst (bitte SEPA-Mandat zusenden)
Name und Anschrift des Arbeitgebers, der Ausbildungsstätte etc.
Personalnummer (falls bekannt)
Die Information an den Arbeitgeber über die Mitgliedschaft bei der BKK exklusiv
soll die BKK exklusiv übermitteln
übergebe ich selbst

Ich möchte mich versichern als
Leistungsempfänger/in
Arbeitslosengeld
Arbeitslosengeld II durch
Student/in (bitte Immatrikulationsbescheinigung beifügen)
Praktikant/in
Teilnehmer/in an einer berufsfördernden Maßnahme durch:
Rentner/in
Rentenantragsteller/in
Künstler/in
Publizist/in

Freiwillig Versicherte/r
ohne Einkünfte
Schüler/in
Rentner/in
Selbständige/r
nebenberuflich
hauptberuflich
ohne Krankengeldanspruch
mit Krankengeldanspruch (Formular bitte zusenden)
die Beiträge werden überwiesen
bitte senden Sie mir ein SEPA-Manat zu

Ich war zuletzt
gesetzlich versichert bei der
seit als:
Mitglied
pflichtversichert
freiwillig versichert
Familienversicherte(r) über:
nicht gesetzlich versichert
privat versichert
Ausland
sonstiges
Bei meiner Vorkasse hatte ich einen Wahltarif       nein
ja, seit , Art

Angaben zu Ihrer Familie

Ich habe keine mitzuversichernden Familienangehörigen
Ich habe mitzuversichernde Familienangehörige (Wir übersenden Ihnen einen Familienfragebogen)
Mein Ehegatte/meine Ehefrau ist selbst versichert
nein
ja
gesetzlich versichert bei
nicht gesetzlich versichert
Die Mitgliedschaft bei der BKK exklusiv soll auch zu einem späteren Zeitpunkt zustande kommen, falls der sofortige Wechsel bei Änderung im Versicherungsverhältnis nicht möglich ist       ja | nein

Woher kennen Sie uns?

Internet/Homepage
Familie/Freunde
KollegInnen
Vergleichsportale
Veranstaltung
Sonstiges

Die BKK exklusiv wurde mir empfohlen

Name, Vorname
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
IBAN
BIC
Wählen Sie zwischen einer Barprämie oder einem Jahreslos der Aktion Mensch.
25,00 Euro
Jahreslos der Aktion Mensch

Haben Sie Fragen? Wir beraten Sie gern