Mitglied werden

Sie können die BKK exklusiv wählen, wenn

Sie in einem der Bundesländer Bremen, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen, Nordrhein-Westfalen, Sachsen-Anhalt, Schleswig-Holstein Ihren Wohnort oder Ihren Beschäftigungsort haben oder
Ihr Ehepartner oder Ihr eingetragene/r Lebenspartner/-in bei der BKK exklusiv versichert ist oder
vorher für Sie bereits eine andere Mitgliedschaft oder eine Familienversicherung bei der BKK exklusiv bestanden hat.

Sie können hier Ihre Anmeldung online ausfüllen und absenden.

Mitgliedserklärung

Ich wähle die BKK exklusiv ab

bei Änderung im Versicherungsverhältnis (z.B. Arbeitgeberwechsel, Beginn Leistungsbezug)

bei bestehendem Versicherungsverhältnis

Persönliche Angaben

Name

Vorname

Geburtsname

Geschlecht: m | w | d

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Geburtsort und Geburtsland

Geburtsdatum

Staatsangehörigkeit

Rentenversicherungsnummer

Ihre Versichertennummer

Steueridentifikationsnummer (StID)

Telefon*

E-Mail*

*für Rückfragen

freiwillige Angaben

IBAN

BIC

Bank

Angaben zum Versicherungsverhältnis

Ich möchte mich versichern als

Arbeitnehmer/in

Auszubildende/r

Teilnehmer/in an einem freiw.sozialen Jahr (FSJ) / Bundesfreiwilligendienst (BFD)

Elterngeld

Elternzeit

Gesellschafter(in)/Geschäftsführer(in)

mit dem Arbeitgeber verwandt/verschwägert

freiwillig versichert

die Beiträge werden vom AG gezahlt

ich zahle die Beiträge selbst (bitte SEPA-Mandat zusenden)

Name und Anschrift des Arbeitgebers, der Ausbildungsstätte etc.

Personalnummer (falls bekannt)

Die Information an den Arbeitgeber über die Mitgliedschaft bei der BKK exklusiv

soll die BKK exklusiv übermitteln

übergebe ich selbst

Ich möchte mich versichern als

Leistungsempfänger/in

Arbeitslosengeld

Arbeitslosengeld II durch

Student/in (bitte Immatrikulationsbescheinigung beifügen)

Praktikant/in

Teilnehmer/in an einer berufsfördernden Maßnahme durch:

Rentner/in

Rentenantragsteller/in

Künstler/in

Publizist/in

Freiwillig Versicherte/r

ohne Einkünfte

Schüler/in

Rentner/in

Selbständige/r

nebenberuflich

hauptberuflich

ohne Krankengeldanspruch

mit Krankengeldanspruch (Formular bitte zusenden)

die Beiträge werden überwiesen

bitte senden Sie mir ein SEPA-Manat zu

Ich war zuletzt

gesetzlich versichert bei der

seit als:

Mitglied

pflichtversichert

freiwillig versichert

Familienversicherte(r) über:

nicht gesetzlich versichert

privat versichert

Ausland

sonstiges

Bei meiner Vorkasse hatte ich einen Wahltarif nein

ja, seit , Art

Angaben zu Ihrer Familie

Ich habe keine mitzuversichernden Familienangehörigen

Ich habe mitzuversichernde Familienangehörige (Wir übersenden Ihnen einen Familienfragebogen)

Mein Ehegatte/meine Ehefrau ist selbst versichert

nein

ja

gesetzlich versichert bei

nicht gesetzlich versichert

Die Mitgliedschaft bei der BKK exklusiv soll auch zu einem späteren Zeitpunkt zustande kommen, falls der sofortige Wechsel bei Änderung im Versicherungsverhältnis nicht möglich ist ja | nein

Woher kennen Sie uns?

Internet/Homepage

Familie/Freunde

KollegInnen

Vergleichsportale

Veranstaltung

Sonstiges

Mitglieder werben Mitglieder

Folgendes Mitglied hat mir die BKK exklusiv empfohlen und erhält eine Prämie

Name, Vorname

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort